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Cómo entender los costos de los planes de salud

Para ayudarlo a entender lo que realmente cuesta el seguro médico y cómo puede ajustarlo a su presupuesto, veamos cuáles son estos diferentes costos, qué los afecta y el principal valor financiero de tener un seguro médico.

pareja joven viendo un presupuesto

Tipos de costos del seguro de salud

Prima

Las primas son los pagos para su cobertura de seguro de salud que usted hace cada mes a su compañía de seguros. Deberá pagar esa factura todos los meses. Así estará seguro de tener cobertura para su atención médica cuando la necesite, incluso si tiene una enfermedad o lesión inesperada. Si tiene un plan individual o familiar que compró personalmente, pagará directamente a su compañía de seguros. Pero si su seguro está patrocinado por el empleador, es probable que su parte de la prima se deduzca de su cheque.

Deducible

El deducible es la cantidad en dólares que debe pagar por ciertos servicios de salud cada año antes de que su seguro empiece a pagar. Una vez que paga su deducible en su totalidad, generalmente paga solo un copago o coseguro por cualquier servicio cubierto. Por lo general, cuando tiene un deducible más alto, tendrá una prima más baja. De manera similar, con un deducible más bajo, a menudo tendrá una prima más alta.

Copago

Un copago es una tarifa fija que puede pagar por los servicios de salud cubiertos cuando visita un proveedor de salud dentro de la red. Por ejemplo, si su plan tiene un copago de $25 para una visita al médico de atención primaria, esa es la tarifa fija que pagará por cada visita a su médico de atención primaria. A menudo, tendrá diferentes tarifas de copago para diferentes tipos de atención. Incluso puede tener un copago asociado con las medicinas recetadas. Algunos planes pueden requerir que alcance su deducible antes de que empiece a pagar un copago.

Coseguro

Una vez que haya alcanzado su deducible, es posible que deba pagar un coseguro, que es un porcentaje por ciertos servicios cubiertos. Usted pagará un porcentaje de la cantidad permitida que su compañía de seguros de salud ha negociado con los proveedores de la red. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20%, usted es responsable del 20% de los servicios cubiertos, mientras que su compañía de seguro médico cubre el 80%.

Límite máximo de gastos a su cargo

Su plan tendrá un gasto a su cargo anual, que es lo máximo que pagará cada año por los servicios cubiertos por su plan de seguro de salud. Este máximo incluye los pagos que hace por los servicios cubiertos, como deducibles, copagos y coseguro. Sin embargo, no incluye los costos de la prima ni los pagos por servicios que no están cubiertos por su plan. Una vez que se haya alcanzado este máximo, su plan de seguro pagará el 100% de los servicios médicos cubiertos durante el resto del año.

¿Qué afecta las primas del seguro médico?

Estos cinco factores pueden afectar el costo de la prima mensual de un plan:

  • Edad: Las tarifas del seguro médico suelen ser más altas para las personas mayores que para las personas más jóvenes. 
  • Ubicación: Las primas pueden variar ampliamente según la ubicación, incluido el estado de residencia y el condado. 
  • Número de dependientes cubiertos: Tener más personas cubiertas por un plan resultará en primas más altas.
  • Tipo de plan: Por lo general, los planes con mayores beneficios tienen primas más altas que otros planes.
  • Consumo de tabaco: Las primas para los fumadores son más altas que para los no fumadores.

Los siguientes factores no afectan la prima de su seguro de salud: 

  • Historial médico
  • Género
  • Estado de salud actual

Cómo estimar su costo total anual

Debido a que no hay forma de estar seguro de qué gastos médicos tendrá en un año, es imposible predecir el costo anual exacto de la atención. Sin embargo, puede hacerse una idea del costo total. 

Primero, deberá determinar la atención que esperan usted y cada miembro de su familia inscrito en su plan. Por ejemplo, si espera tener pocas visitas al médico con medicinas recetadas ocasionales y cree que no va a ir al hospital, puede esperar un nivel bajo de atención. Pero si cree que tendrá visitas médicas más frecuentes con muchas medicinas recetadas y al menos una visita al hospital prevista, puede esperar un alto nivel de atención. 

Una vez que tenga una idea del nivel de atención que necesitará, estará en mejores condiciones para encontrar el costo total anual para cada una de las opciones de su plan. Si está buscando planes en el Mercado de Seguros Médicos, puede ingresar su nivel de atención que espera y el Mercado le mostrará los costos anuales totales estimados para cada plan. Un agente de seguros autorizado también pueden ayudarlo a calcular su costo total.

Con una mejor idea de qué plan se adapta al nivel de atención que espera, podrá sentirse más confiado al determinar qué es lo mejor para sus necesidades y presupuesto.

Preguntas Frecuentes

Si no tiene acceso a un seguro de salud a través de un empleador, puede ser elegible para un seguro de salud asequible a través de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). 

Es posible que pueda obtener ayuda financiera para pagar su plan de seguro médico si califica.

Ellos revisan información como:

  • El ingreso de tu hogar
  • El número de miembros de tu familia y sus edades
  • El lugar donde vives
  • El monto de ayuda financiera que recibes se basará en esta información. Si calificas, pagarás un costo mensual más bajo por tu plan de salud.

Sí. Una cuenta de ahorros para la salud (HSA), una cuenta de reembolso para la salud (HRA) o una cuenta de gastos flexibles para la salud (FSA) pueden ayudarlo a pagar los gastos médicos elegibles. Debe elegir un plan de seguro médico que ofrezca una de estas herramientas si desea utilizarlas. Si tiene un plan que ofrece una de esas cuentas, puede usar los fondos de la cuenta antes de impuestos para ahorrar y pagar los gastos de atención médica calificados.

Con un deducible deberá pagar una cantidad específica por los servicios cubiertos antes de que su seguro de salud comience a compartir los costos de los servicios cubiertos con usted. Por lo tanto, si tiene un deducible de $1,000, tendrá que pagar el 100% de los gastos médicos cubiertos hasta que haya pagado un total de $1,000. Una vez que eso sucede, usted comienza a compartir el costo de los servicios cubiertos con su plan mediante el pago del coseguro. 

Esto depende de sus necesidades. A menudo, un deducible más alto viene con una prima más baja, lo que puede ser útil si tiene un presupuesto limitado. Con un deducible más alto, puede ahorrar en lo que paga cada mes, pero es posible que deba pagar más cuando necesite atención. Un deducible más bajo puede venir con una prima más alta, pero significa que tendrá costos más predecibles si le llega alguna factura médica inesperada. 

Cuando haya alcanzado el gasto máximo a su cargo, su plan de salud pagará los servicios de atención médica cubiertos y las medicinas recetadas durante el resto del año.

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Las pólizas tienen limitaciones y exclusiones. La cantidad de beneficios que se proporcionan depende del plan que se escoja y las primas variarán de acuerdo con los beneficios seleccionados.

*Como parte del Plan de Rescate Estadounidense los consumidores y las personas inscritas en un plan ACA pueden beneficiarse de subsidios más altos. La cantidad del subsidio y de lo que ahorra se basa en la elegibilidad, el ingreso anual, la edad, el condado y el plan seleccionado.

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