Formularios de Quejas, Apelaciones, Reclamaciones y Reembolsos
Encuentre formularios para el reembolso de gastos médicos, oftalmológicos o dentales y otros formularios relacionados.
| File Name | Description |
|---|---|
| Grievance & Appeal Form - HMO | Se utiliza para apelar una decisión de cobertura y solicitar una revisión formal por escrito de cómo se procesó un reclamo. |
| Se utiliza para apelar una decisión de cobertura y solicitar una revisión formal por escrito de cómo se procesó un reclamo. | |
| Appointment of Representative Form | Utilizado por los miembros para designar a alguien que los represente en relación con un reclamo específico. Una vez completado, comuníquese con Servicios para Miembros para obtener instrucciones de envío. |
| External Review Request Form | Utilizado por los Miembros para presentar una solicitud de Revisión Externa después de agotar su Proceso de Apelación Interna. |
| Claim Form - Medical | Se utiliza para enviar un reclamo directamente a Florida Blue. |
| Claim Form - Medical International | Se utiliza para presentar un reclamo por servicios médicos internacionales directamente a Florida Blue. |
| Claim Form - Vision | Se utiliza para presentar una reclamación por servicios de la vista recibidos de un proveedor fuera de la red. |
| Claim Form - Dental | Encuentre formularios de reclamación y folletos para los servicios dentales cubiertos por su plan BlueDental. |
| Claim Form - Accident Letter | Se utiliza para proporcionar información de Florida Blue o Health Options si recientemente ha experimentado un reclamo relacionado con un accidente. |
| Protocol Exemption Request Form | Se utiliza para enviar una solicitud de exención de protocolo para el protocolo de terapia escalonada, haga clic aquí para obtener instrucciones. |
Formularios de Medicamentos Recetados
Encuentre formularios para el reembolso de gastos de medicamentos recetados, medicamentos por correo y solicitudes de autorización.
| File Name | Description |
|---|---|
| Contraceptive Tier Exception Request | Se utiliza para presentar una Solicitud de Excepción de Nivel Anticonceptivo para anticonceptivos no cubiertos. Haga clic aquí para obtener instrucciones. |
| Se proporciona a los miembros para que sus proveedores lo completen y lo envíen para autorización previa. Se aplica a los miembros con beneficios de medicamentos recetados que requieren autorización previa o cobertura previa. | |
| Se proporciona a los miembros para que sus proveedores lo completen y lo envíen para autorización previa. Se aplica a los miembros con beneficios de medicamentos recetados que requieren autorización previa o cobertura previa. | |
| Claim Form - Prescription Drug | Se utiliza para presentar un reclamo de medicamentos recetados directamente a Florida Blue. |
Formularios de Cobertura y Pago de Primas
Encuentre los formularios necesarios para cambiar su cobertura o configurar pagos automáticos.
| File Name | Description |
|---|---|
| ACA Change Application - add NewBorn(s), Adopted Children, or Foster Children | Para planes con cobertura a partir de enero de 2014 o más tarde (planes de reforma de atención médica). Esta solicitud de cambio se utiliza para solicitar cobertura continua para un nuevo dependiente: Recién nacido(s), Hijos Adoptivos o Hijos de Crianza. Su próxima factura reflejará el aumento de la prima. Llame a su agente si tiene alguna pregunta o llame al 1-800-352-2583. |
| ACA Change Application - add due to newly married or eligible domestic partner and/or dependents | Para planes con cobertura a partir de enero de 2014 o más tarde (planes de reforma de atención médica). Esta solicitud de cambio se utiliza para solicitar cobertura continua para el cónyuge recién casado o pareja de hecho elegible y/o nuevos dependientes obtenidos a través del matrimonio. Su próxima factura reflejará el aumento de la prima. Llame a su agente si tiene alguna pregunta o llame al 1-800-352-2583. |
| Automatic Payment and Other Payment Options (ACA health and dental and pre-ACA dental plans) | Para planes con cobertura a partir de enero de 2014 o más tarde (planes de reforma de atención médica). Los miembros pueden configurar pagos automáticos o realizar pagos mensuales únicos iniciando sesión en su cuenta de miembro. |
|
Automatic Payment and Other Payment Options (Pre-ACA health plans) |
Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Los miembros pueden configurar pagos automáticos o realizar pagos mensuales únicos iniciando sesión en su cuenta de miembro. |
| Other Insurance Company Information | Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Este formulario se utiliza para informar a Florida Blue sobre los planes de seguro (incluido Medicare) que tiene y que son complementarios a su plan de Florida Blue. |
| Prior/Concurrent Coverage Affidavit | Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Este formulario se utiliza para informar a Florida Blue si actualmente tiene o ha tenido recientemente una cobertura de seguro, que su póliza de Florida Blue reemplazará. |
| Change Application - Individual HMO Direct Pay | Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Esta solicitud de cambio se usa para actualizar su póliza suscrita (no para las pólizas de reforma de atención médica) para eventos como agregar a un recién nacido, eliminar dependientes, cambiar su nombre o cambiar su método de pago de primas. Es posible que se requieran documentos adicionales. |
| Change Application - Individual Direct Pay | Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Esta solicitud de cambio se utiliza para actualizar su póliza HMO suscrita (no para las pólizas de reforma de atención médica) para eventos como agregar un recién nacido, eliminar dependientes, cambiar su nombre o cambiar su método de pago de primas. Es posible que se requieran documentos adicionales. |
| Continuous Coverage - PPO Eigible Dependent Application | Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Esta solicitud se utiliza para solicitar cobertura continua para un cónyuge o dependiente bajo planes que no son HMO. Envíe este formulario junto con la Solicitud de Cambio de Salud Suscrito para Pago Directo (No HMO). |
| EContinuous Coverae - HMO Eligible Dependent Application | Para planes con cobertura que ya estaba vigente antes de enero de 2014. Esta solicitud se utiliza para solicitar cobertura continua para un cónyuge o dependiente bajo planes HMO. Envíe este formulario con la Solicitud de Cambio de Salud Suscrito para Pago Directo (HMO). |
| Continuation of Coverage - Qualifying Event | Recientemente terminó su cobertura con su póliza de grupo. Este formulario le proporcionará los documentos necesarios para continuar su cobertura con Florida Blue. |
Formularios de Información Personal
Encuentre los formularios necesarios para compartir su información de salud y establecer directivas anticipadas.
| File Name | Description |
|---|---|
| Life Planning (Advanced Directives) | Visite el sitio web del gobierno para acceder a los documentos legales que le permiten comunicar con anticipación sus decisiones de planificación de vida y atención. Estos formularios pueden proporcionar una forma de comunicar sus deseos a familiares, amigos y profesionales de la salud, y evitar confusiones más adelante. |
HIPAA Notificación de Práctica de Privacidad
Florida Blue se compromete a proteger la privacidad y confidencialidad de tu información de salud personal. Cumplimos con las leyes federales y con las normas necesarias para asegurar que la información, incluidos los componentes de privacidad de la provisión para la simplificación de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA-AS), que entró en efecto el 14 de abril de 2003.
La información sobre HIPAA-AS está disponible en el Departamento de salud y servicios humanos.
Revisa cuidadosamente el aviso adjunto y guárdalo en un archivo, ya que proporciona detalles importantes sobre las obligaciones de los planes de salud y sus derechos con respecto a su información médica.
En el aviso adjunto se incluye información detallada de las disposiciones de tus derechos bajo HIPAA. La HIPAA requiere derechos de privacidad de la información personal de la salud, así como la protección del uso y divulgación indebida. Afecta cómo su información médica puede ser utilizada por los planes de salud grupales patrocinados por empleadores, incluyendo Florida Blue.