Solicitud de Exención de Nivel de Anticonceptivos para Miembros

Su médico puede querer recetarle un medicamento u otro anticonceptivo aprobado por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) que no esté cubierto bajo la guía de medicamentos recetados de Florida Blue.

Si éste es el caso, usted o su médico pueden solicitar una exención enviando una Solicitud Exención de Nivel de Anticonceptivos.

Cómo enviar una Solicitud de Exención de Nivel de medicamentos u otros anticonceptivos bajo el beneficio de farmacia:

• Llene el Formulario de Solicitud de Exención de Nivel de Anticonceptivos.
• Envíe su solicitud por internet a CoverMyMeds o llene el formulario y envíelo por fax a Prime Therapeutics al 1-855-212-8110. Asegúrese de proporcionar todos los registros médicos necesarios y la documentación requerida para que podamos determinar una exención. Si tiene preguntas sobre cuál formulario debe llenar, llame al número que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de miembro.

Prime Therapeutics revisará y determinará la aprobación o denegación de su Solicitud de Exención de Nivel de Anticonceptivos dentro de las siguientes 72 horas para una solicitud urgente o 15 días calendario para una solicitud que no sea urgente. Por medio de una carta le notificaremos a usted y a su médico el resultado.

Si la solicitud es denegada, usted o su médico la pueden apelar. Para ello, envíe un formulario de apelación completo basado en su beneficio. Por favor, deje pasar 30 días para que se revisen las apelaciones.

• Formulario de quejas y apelaciones para miembros con planes HMO
• Formulario de quejas y apelaciones para miembros con planes que no son HMO

¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llámenos al número que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de miembro.